冠心病患者口服阿司匹林应该注意的情况

  上海市同仁医院心血管内科 孙承功

  随着人们生活水平的提高，心脑血管疾病已成为危害人类健康的头号杀手。《中国心血管健康与疾病报告2019》推算，我国心血管病现患人数达3.3亿。

  2016年，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，规划纲要中强调坚持预防为主、防治结合，计划到2020年心血管病等重大慢病的过早死亡率比2015年降低10%，到2030年比2015年降低30%，而实现这些目标就离不开预防。

  阿司匹林能有效抑制血小板聚集，防止血栓形成，冠心病患者使用低剂量阿司匹林，心血管事件发生风险降低21%。冠心病一级和二级预防治疗，最基础的药物治疗就是抗血小板治疗。而阿司匹林是冠心病抗血小板治疗的基石，是最常用的抗血小板药物，今天我们就一起来了解一下阿司匹林。

  阿司匹林是一种古老的药物，有着百余年历史的阿司匹林与安定、青霉素并称“医学史上三大经典药物”。

  阿司匹林使用有非常悠久的历史。最早使用的是阿司匹林的前体水杨酸，它是柳树皮的一种成分。公元前400年，古希腊名医希波克拉底就使用富含水杨苷的柳树皮来缓解病人的发热和疼痛症状。

  德国科学家霍夫曼的父亲因长年饱受关节炎疼痛的困扰，长期服用水杨酸驱除疼痛，但他却因此有了新的痛苦。水杨酸不仅味苦，且由于它是一种中强酸，对胃部伤害十分明显，以至于霍夫曼父亲长期呕吐、胃痛，最终不得不停止用药。不忍见到父亲遭遇这样的痛苦，霍夫曼铁了心要改良这种临床需求极大却缺陷极大的药物。他查阅和整理了一系列的论文，找到了一些灵感，在实验室里尝试了许多和水杨酸相似的化合物，终于他发现乙酰水杨酸的副作用较小且药效显著，于是在同事的协助下完成了整个生产工艺的研发。

  在1899年，德国化学家霍夫曼合成的乙酰水杨酸化合物被注册为“阿司匹林”。一百余年来，阿司匹林经过了几次的变迁。1915年，由拜耳制药生产的阿司匹林片剂上市，此前阿司匹林以粉状剂型进行销售。1975年，拜耳推出阿司匹林加维生素C的泡腾片。1993年，拜耳推出阿司匹林肠溶片，肠溶片的包衣使药片在胃部几乎不溶解，直到肠道才发生作用，很大程度上减小了胃部不适的副作用问题。这就是目前大部分人口服的阿司匹林肠溶片。

  一项研究纳入356例内科门诊服用阿司匹林的患者，对服用阿司匹林的患者进行病史询问及阿司匹林的使用情况。结果显示，将近七成的患者使用阿司匹林存在不规范现象。其中，44.38%的患者服药剂量不准确，10.96%的患者随意停药或服药。

  一篇综述(32项研究，超过144800例患者)汇总了阿司匹林依从性差的影响因素，最主要的是阿司匹林的不良反应，包括消化不良，胃食管返流等胃十二指肠不良事件，以及包括出血在内的胃肠道并发症。这些都降低了阿司匹林的疗效，也限制了阿司匹林的应用。

  现在我带大家来了解阿司匹林的不良反应，并一起学习一下正确的处理措施。研究发现，阿司匹林最常见的不良反应是消化道症状，包括恶心呕吐，腹泻以及消化道出血等。为了最大程度的降低抗血小板药物治疗引起的消化道损伤，患者可在门诊听取医生参照我国《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》推荐，在长期使用阿司匹林之前应按照标准化的流程进行风险评估和筛查，并使用适当的预防性治疗。

  阿司匹林可增加严重出血风险，尤其是胃肠道出血风险，但不增加致命性出血风险。与安慰剂相比，阿司匹林不增加颅内出血风险。如果评估发现患者有消化道出血风险，应选择口服质子泵抑制剂（例如泮托拉唑40mg/天），质子泵抑制剂有效减少阿司匹林相关消化道损伤。如果出现消化道出血，应权衡利弊，多学科评估停用阿司匹林带来的心血管风险和续用阿司匹林带来的消化道风险。在消化道出血停止后，心血管高危患者应在质子泵抑制剂保护下尽快恢复阿司匹林治疗，不增加致死性出血且显著提高30天生存，而长期停药则使心血管风险增加7倍。

  规范口服阿司匹林可以减少不良反应发生。规范口服有三个要点。第一是口服阿司匹林的剂量。每天口服阿司匹林剂量低于75mg/天，起不到抗血小板聚集的作用。大剂量的阿司匹林（500-1500mg/天）疗效并不优于小剂量阿司匹林（75-150mg/天），且大剂量阿司匹林的胃肠道毒性更大，出血风险更高。因此推荐口服阿司匹林的剂量，应该75-150mg/天。

  第二是阿司匹林的剂型。阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境，在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃粘膜损伤。与普通阿司匹林相比，阿司匹林肠溶片降低胃肠道不良反应达60%。

  第三是口服阿司匹林的时间。目前在心血管内科的门诊，还经常有患者问我，应该何时吃阿司匹林。最新的研究证实，早晨空腹（至少饭前半小时）口服阿司匹林，对胃肠道的损伤最小。因为餐前服用，因空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃粘膜损伤。餐后服用，食物会使胃液酸碱度提高，药物易溶解。药物与食物混合后在胃内停留时间延长，易使肠溶膜破坏，增加胃内溶解机会。因此，大家应该早晨空腹（至少饭前半小时）口服阿司匹林。

  虽然阿司匹林肠溶片不良反应并不大，但仍有部分患者对阿司匹林过敏或者不能耐受，这些患者可以选择氯吡格雷75mg/天或吲哚布芬100mg每天两次口服来代替。

  冠心病的预防是整体的预防，不仅仅靠抗血小板药物，还包括降压药物，降糖药物以及调节胆固醇等药物，另外还有生活方式干预。2019 年欧洲慢性冠状动脉综合征指南建议，仅限于药物治疗并不能使患者得到较好的预后，患者的生活方式改变非常重要。所以大家要养成健康的生活方式，主要包括戒烟管理、酒精管理、饮食控制、身体运动以及体重管理。通过全面的药物治疗和健康的生活方式，我们必将有效降低心血管疾病的发病率，实现“健康中国2030”规划的战略目标，实现全民健康。