黄岩：赋能医保发展“廉动力”

今年以来，浙江省台州市黄岩区医保局以清廉医保建设为抓手，强化服务群众内生动力，强化医保基金监管责任，探索将清廉医保建设融入服务群众的全方位、全过程，系统构建医保安全的“四梁八柱”。今年以来，共处以告诫12家、暂停医保服协议19家、解除医保服务协议3家，累计追回违规金额约556.92万元，扣分处理医保医师 571人次。

构建亲清服务体系，跑出便民“加速度”

一是打造医保服务“廉窗口”。建成“15分钟医保公共服务圈”，对业务流程进行严格授权，将30项医保服务事项和25项医保经办服务事项下沉至街道、村（社）、企业及“医银联通”服务点，打造基层“一站式”标准化服务。印发《黄岩区医保经办内部控制管理实施细则》，紧盯服务窗口廉政风险的具体事项和重要环节，建立实施细则45条，防范窗口“微腐败”。二是拓展医保服务“廉队伍”。创新打造“永宁医管家”品牌，聘任永宁医管家591名，依托 349个村委会、19个基层医疗机构，实现“区、镇、村、组”四级全覆盖，推动解决群众反映强烈的医保报销等问题。印发《关于进一步做实签约家庭医生医保服务工作的通知》，探索将“永宁医管家”医保延伸服务工作与医疗机构年终考核、总额预算等挂钩，以考核促进规范办事、廉洁用权。三是提升医保服务“廉品质”。大力推广“智慧医保”基层服务“网办”“掌办”，实现事项可办率100%，办结率达 80%以上，有效减少人工经办的廉政风险。推行跨省费用直接结算，有力破解异地就医结算“报销方式不统一”“程序不规范”等难题。截至目前，已开通与全国所有省份及新疆生产建设兵团的跨省费用直接结算服务，设立9家门诊慢特病跨省异地直接结算机构，1-6月跨省异地就医住院直接结算率达 84.9%，居全市前列。

加强医保基金监管，守好群众“看病钱”

一是迭代完善医保基金“廉监管”。在全区实施远程监管信息硬件设施建设，建立健全定点医药机构线上监督检查常态化管理机制，实现定点医药机构监督检查全天候全覆盖。聘请本地专家、联合兄弟县市区开展交叉检查、专项检查，补齐执法力量单薄、不会查、不敢查等短板。今年3月开展DRGs 病案交叉检查，查实违规病案96份，违规金额71.68万余元；9月开展中成药专项检查共追回违规医保基金92542.89元，并处罚款57527.96元。二是持续优化医保基金“廉审核”。依托浙江省“智慧医保”平台，针对医药机构费用审核流程，设置人工初审、经办复审、大额款项审批、经办终审等 4 个环节，定期轮换审批人员，强化岗位相互监督，确保医保费用清算合规合法。截至目前，共审核医疗费用结算数据9.66万余条，直接扣除违规基金约108.48万元。三是巩固拓展医保脱贫攻坚“廉托底”。完善主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环机制，会同民政部门建立困难群众数据互通互联机制。对脱贫不稳定户、边缘易致贫户等人群，做好返贫风险动态预警，确保及时发现困难群众、及时纳入保障队伍、及时拨付补助资金、及时清退不符救助，有效杜绝错保、重复救助等问题，确保困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率均达100%。

筑牢廉政风险防线，建立医保“防火墙”

一是完善医保管理“廉内控”。抓实制度建设，建立健全具有医保特色的惩防体系，绘制《医保关键领域权力运行流程图》，围绕廉政风险点排查清单、岗位廉政责任清单、七张问题清单、清廉医保建设亲清政商关系交往正负面清单，进行排查梳理，“对症下药”制定防范化解措施，全方位堵牢系统漏洞。二是聚焦医保网络“廉维稳”。压实压紧医保网络安全主体责任，排查摸底全区医保信息系统使用情况，建立风险跟踪机制，及时整改风险隐患；建立健全第三方及相关服务人员考核评价机制，将安全责任落实情况纳入考核评价，确保医保网络及信息系统安全平稳运行。三是打造医保宣传“廉阵地”。围绕“清声廉语”“清泉涤尘”“清风徐来”等主题，定期召开医保业务培训会和廉政风险剖析会。选拔业务能力强的医管家、医保经办员组建宣讲团队，结合清廉医保等主题，开展“医保政策进文化礼堂”宣讲活动。截至目前，已覆盖全区9镇15个村（社），开展宣讲40余场次，直接受众达3万余人，发放宣传折页6万余张。（尤莹姿）